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妊娠27周之前发生早产胎膜早破的结局:回顾性队列研究
目的
妊娠27周之前发生未足月胎膜早破（Preterm prelabor rupture of membranes，PPROM）可引起严重的围产期并发症，但缺乏定量评估。本研究旨在报告和预测早期PPROM并发的妊娠结局，探讨可能预测今后患者围产期死亡的产前危险因素。
研究设计
我们对1994~2009年间三家围产期医疗中心13+0~27+0孕周的产妇进行一项回顾性队列研究。主要结局指标为围产期死亡和新生儿发病与早产的复合指标。根据产前变量设计一个预测这些结局的模型。
结果
我们确认了314位不足27孕周的产妇，其中包括28位多胎妊娠。6例妊娠（2%）在24孕周前终止，3例失访，故分析对象限于余下的305例妊娠。总共有166例围产期死亡（49%）。围产期死亡率随着PPROM时孕龄的增加而下降（从PPROM 13~20孕周组的70%降至PPROM 24~27孕周组的27%）。在170例存活的新生儿中，70例患有严重的疾病（41%）。PPROM时孕龄小、PPROM与出生的间隔时间长以及阴道细菌培养阳性与围产期死亡率有关。
结论
27周前PPROM围产期死亡占半数病例，在生存者中，将近40%患严重的疾病。产前参数能够帮助预测围产期死亡率。
关键词：未足月分娩；胎膜早破；孕中期PPROM；围产期死亡；新生儿发病
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有剖宫产史的产妇的分娩：法国妇产科医师协会临床实践指南(CNGOF)
子宫瘢痕主要是由既往剖宫产造成的。既往剖宫产妇女发生母体并发症的风险极小，并且在剖宫产后阴道试产（a trial of labor after cesarean，TOLAC）后与择期再次剖宫产分娩（elective repeat cesarean delivery，ERCD）后相近，但TOLAC的子宫破裂风险较高（证据级别[LE ]2级）。既往剖宫产妇女在TOLAC失败时的母体发病率高于最终成功阴道分娩时（LE2）。母体发病率随着ERCD次数的增加而逐渐上升，但TOLAC的母体发病率随着既往成功的TOLAC次数增加而下降（LE2）。考虑到短期和长期的母体并发症风险，在大多数情况下TOLAC的风险收益比较优（LE3）。
总体而言，无论既往剖宫产妇女的分娩方式如何，新生儿并发症均极少发生。在TOLAC过程中胎儿、围产儿及新生儿的发病风险均很低。尽管如此，这些风险都显著高于ERCD伴随的风险（LE2）。面罩通气、因羊水粪染而插管以及新生儿脓毒症的风险在TOLAC中均增加（LE2）。在ERCD中发生一过性呼吸窘迫的风险增加（LE2）。为了降低这种风险，除非在极个别的情况下，否则在39周之前都不得进行ERCD（B级）。
对于既往在37周前行剖宫产，之前有过2次剖宫产史，子宫畸形、垂直切口低或切口不明，行子宫肌瘤切除术、有产后发热及末次剖宫产分娩与之后的怀孕间隔时间不足6个月的妇女而言，如果妇科条件较好，TOLAC是可行的（专家共识）。推荐对子宫体有瘢痕（B级）且有3次或3次以上剖宫产史（专家共识）的妇女进行ERCD。对有子宫瘢痕的妇女进行超声检查评估子宫破裂风险尚未显示有任何临床意义，因此在妊娠过程中不推荐进行此项检查帮助确定分娩模式（专家共识）。利用X线骨盆测量法确定TOLAC的可行性与再次剖宫产率增加有关，而且对减少子宫破裂的发生率无任何益处（LE2）。对于确定分娩模式及在TOLAC过程中处理分娩而言，这种检查也是不必要的（C级）。
对于在剖宫产之前或之后有过一次阴道分娩史、Bishop评分较好或自然分娩的妇女以及对于未足月分娩的妇女，都应鼓励进行TOLAC（C级）。对于胎儿的估计体重在4500 g以上的孕妇，尤其是在没有阴道分娩史的情况下以及孕妇为超级肥胖（BMI>50）者时，一定要从一开始就计划行ERCD（C级）。对于预见的其他所有情况（孕妇年龄>35岁，糖尿病，病态肥胖，孕期延长、臀先露以及双胎妊娠），TOLAC都是可行的，但鉴于证据级别较低（C级），现有的数据不支持对分娩模式选择的具体指导意见。
有关拟定分娩模式的决策一定要由医患双方共同制定，并且要在第8个月前做出，要考虑TOLAC失败和子宫破裂的个体危险因素（专家共识）。TOLAC是危险因素较少的妇女的首选（专家共识）。一定要对患者说明产科和麻醉师在现场待命。如果孕妇在给予足够的信息和考虑时间后仍执意选择再次剖宫产，则遵从其本人的意愿（专家共识）。
只有在有医学指征的情况下，才应该对既往剖宫产妇女进行引产。引产会增加子宫破裂的风险，如果使用缩宫素据估计有1%的风险，而使用阴道前列腺素制剂则有2%的风险（LE2）。引产的操作手法尚未得到足够的研究。米索前列醇似乎会大大增加子宫破裂的风险（LE4）。基于目前现有的信息，不推荐使用该药（专家共识）。常规使用体内分娩力学监测并不会预防子宫破裂（专家共识）。子宫破裂风险随着缩宫素的使用而呈剂量依赖性增加（LE3）。在活跃期，推荐从引产失败至进展的总时长不超过3小时，超过3小时应该进行剖宫产（专家共识）。一定要鼓励硬膜外止痛。只存在子宫瘢痕不是VBAC后常规手法子宫检查的指征。
关键词：剖宫产术；剖宫产后阴道分娩；剖宫产后阴道试产；母体与胎儿发病率；母体与新生儿发病率；子宫破裂
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延期及过期妊娠：法国妇产科医师协会临床实践指南(CNGOF)
妊娠期介于40+0 ~41+3 周之间不等。按照惯例，一般将超过41+0 周的妊娠视为延期妊娠，但对于在42+0 周之前娩出的婴儿都不算是过期产儿（专家共识）。因而足月分娩是指在37+0 ~ 41+6周期间的分娩。
在法国，延期妊娠（≥41+0 周）占妊娠妇女的15%~20%，过期妊娠（≥42+0 周）占近1%。过期妊娠的发生频率具有很强的异质性：在欧洲和美国为0.5% ~ 10%，因国家不同而异。
对于延期妊娠，剖宫产率—尤其是急诊剖宫产率—几乎翻到1.5倍（B级）。从妊娠370–6 周~ 430–6 周，围产期死亡风险一般会增加，为0.7‰ ~5.8‰。
胎便吸入综合征可导致胎儿发病率以及死亡率大幅增加，其发病率一般在妊娠38+0 ~ 42+6 周增加，介于0.24‰ ~1.42‰之间（B级）。同样，新生儿酸中毒（B级）、生后5分钟Apgar评分<7分（B级）以及新生儿入住重症监护室（B级）的风险在妊娠38+0 ~ 42+6 周间也逐渐增高。这些风险对于过期的生长受限的新生儿可能加倍（C级）。
妊娠期间超声确认孕周或可降低误判为延期妊娠并因此实施不必要的引产的风险。为了使分娩过程顺利，若顶臀径（crown-rump length ，CRL）测量正确（应该在妊娠11+0 ~13+6 周测量，这时CRL应介于45~84 mm之间），应该据此做超声检查确认孕周，确定妊娠起始日期，而不管它与孕妇认定的日期或者以末次月经时间估算的日期之间的差别。这项准则不适用于试管婴儿（IVF）妊娠，这是因为这种妊娠将取卵日期定义为妊娠期的开始日期（专家共识）。从370–6~430–6 周，围产期死亡风险一般上升，而且对于围产期死亡率出现明显增加没有相应的阈值。从41+0 周开始的胎心宫缩监护（Fetal monitoring by cardiotocography，CTG）在孕妇中能占将近20%，并且与42+0 周开始监护相比，可降低围产期死亡率（C级）。对这种监测推荐的频率为每周2~3次（专家共识）。
对于超声评估来说，推荐测量最大暗区，因为测定羊水指数（即四个象限之和）伴随羊水过少的临床诊断、引产以及因胎儿窘迫行剖宫产增加，而新生儿预后无任何改善。曼宁生物物理评分的施行增加了羊水过少和胎心率（fetal heart rage，FHR）异常的诊断次数，使引产率和新生儿预后无改善的剖宫产率增加，因此不推荐应用这项生物评分监测延期妊娠（证据等级B级）。
在未发生特定疾病的情况下，可以推荐对41+0 ~ 42+6 孕周的孕妇实施引产（B级）。然而，鉴于超过42+0 周以上的延期妊娠可能会增加胎儿的风险，必须就此向孕妇解释并权衡引产的潜在弊端（专家共识）。
破膜能增加此后一周内自然分娩的孕妇人数，缩短妊娠期。与预期分娩相比，破膜不会增加剖宫产率（A级），而且还会使妊娠41+0 周和42+0 周的孕妇的引产诉求分别减少41%和72%（B级），同时不会增加胎膜破裂以及母体或新生儿感染的风险（B级）。
使用含前列腺素E2（prostaglandins E2 ，PGE2）的棉条或阴道凝胶是一种有效的引产方法（A级），可以成功的用于引产，无论宫颈成熟度如何（A级）。如果选用米索前列醇，则首选最低剂量，从25 μg/3~6 h的阴道剂量开始（A级）。对于米索前列醇这种药物，还有必要做更有效能的研究，以更好的确定剂量、给药途径、耐受性和用药指征。对于有子宫瘢痕的妇女来说，任何剂量的米索前列醇均为禁忌（B级）。宫颈内放置导尿管是一种有效的机械性引产法，相对于前列腺素而言可以减少子宫过度刺激，并且不会增加剖宫产率（A级）。然而，由于感染的几率可能会增加，因此，在常规采用这项技术之前需要对其进行更具有鲁棒性的评估（B级）。
在发生羊水粪染的情况下，不推荐在胎肩娩出之前从咽部吸引胎粪或羊水（A级）。处理过期妊娠新生儿出生时的羊水粪染问题的医疗团队必须掌握插管、插管无效后气管内吸引（C级）以及面罩吸氧等操作技术。对于生命体征强健的新生儿，不推荐行气管内插管（A级）。
关键词：过期；延期妊娠；过期妊娠；引产。
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在芬兰产科中心使用产科肛门括约肌损伤发生率作为患者安全性指标
目的
探讨芬兰不同规模的分娩中心在产科肛门括约肌损伤的发生率（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）上是否存在显著差异。
研究设计
本研究是在芬兰进行的一项以人群为基础的注册研究，其中包括2006~2010年间所有的分娩（294,725）。根据每年分娩数对芬兰所有的分娩中心（34个）进行分类，并在根据年龄和生育状态进行调整后，采用logistic回归分析比较不同规模的分娩中心之间OASIS发生率。运用Robson 10组分类（Robson ten group classification）进行更精确的比较。
结果
OASIS发生率显著上升，无论是在每年有5000例或更多分娩的规模最大的中心（OR 1.46, 95% CI 1.11–1.92）中，还是在每年有不到500例分娩的规模最小的中心（OR 1.33, 95% CI 1.22–1.45）中。在Robson 的组1（初产、头位足月妊娠、自然分娩）中，规模最大的中心OASIS风险最高（OR 1.44, 95% CI 1.28–1.61），而在Robson的组3（经产、单胎头位足月妊娠、自然分娩）中，规模最小的中心OASIS风险最高（OR 2.90, 95% CI 1.68–5.02）。
结论
在OASIS发生率上存在显著的医院间差异，提示产科医疗实践也存在显著的差异。Robson的10组分类法应该用于提高医院间的比较。
关键词：
产科创伤；产科肛门括约肌损伤（OASIS）；患者安全性；患者安全性指标；Robson 10组分类
